慢性病是一类起病隐匿、病程长，且重复就诊率高的疾病。统计显示，慢性病已成为危害我国居民健康的首要疾病，给患者、家庭、社会带来了沉重的疾病负担[1-2]。家庭医生是居民健康、卫生资源和卫生费用的“守门人”。家庭医生制度通过提供连续性、个性化和综合性服务，实现防治一体化管理，被认为是应对慢性病的有效路径[3-5]。目前，上海地区家庭医生慢性病签约服务工作稳步推进。资料显示，上海地区高血压、糖尿病患者签约率超过84%；针对慢性病患者的健康管理、并发症筛查、延伸处方、慢性病长处方等举措取得了良好的效果[4]。然而，上海市在推进家庭医生签约服务工作中产生了一些问题，如“签而不约”现象依然普遍存在，签约后服务内容与广大人群的偏好仍然存在距离等[4]。为此，本研究从需方的角度出发，运用离散选择试验（DCE）的方法，量化分析社区慢性病患者对家庭医生签约服务的偏好，旨在优化慢性病签约服务内涵，为慢性病签约服务的提供、服务包的调整提供证据支持。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法，于2019年4—7月在上海市松江区对慢性病患者开展问卷调查。纳入标准：年龄＞18岁；患有慢性病；已签约家庭医生服务。

1.2 DCE DCE是一种测量人群对不同干预措施、服务或政策偏好强度的研究方法[6]。DCE以微观经济效用理论为基础，通过试验设计，将决策相关的特征和属性进行组合，形成可替代的备选方案，由患者、医生或一般人群在这些方案中进行选择。所观察到的选择模式揭示了不同的受访者衡量和评估不同的治疗、产品或服务的特征。DCE对卫生服务研究来说是一项有用的技术，可以帮助研究人员在有限卫生资源中将患者对卫生服务需求的优先次序进行量化。

1.3 属性和水平的确定 本研究通过文献复习[7-9]、深度访谈和专家咨询，确定了慢性病患者最为关注的签约服务属性及其水平。共包括定期随访频率、药品供应可及性、家庭医生诊疗水平、健康管理活动、转诊服务便捷性、预约就诊时间弹性、医患共同决策氛围7个属性，每个属性有3个水平，属性与水平说明见表1。

本研究价值：

（1）本研究是量化慢性病患者家庭医生签约服务需求偏好的研究，可为该领域的研究提供参考和数据支持。（2）本研究采用了离散选择试验的方法，同时分析了多个因素对医疗决策、需求偏好的相对重要性，研究结果有助于优化慢性病签约服务内涵，为慢性病签约服务的提供、服务包的调整提供证据支持。

1.4 问卷设计 本研究中属性与水平的组合共产生了2 187个选择场景（37），显然不能用于问卷调查。因此，本研究使用部分析因设计的方法构造选择集，生成最优的选择场景[10-11]。共得到18个选择集，其举例见表2。除DCE问题外，问卷内容还包括调查对象基本信息（性别、年龄、婚姻状况、受教育水平、月收入、医保类型、所患慢性病、首诊就医习惯）、对不同签约服务的偏好。其中对不同签约服务的偏好为患者自评，10分表示需求偏好最高的服务，0分表示需求偏好最低的服务。

1.5 调查方法 现场发放问卷，问卷由患者自行填写，现场收回。质量控制方面，对所得问卷进行双人交叉核对。无效问卷定义如下：（1）问卷漏答题数超过总题数的2/3；（2）整份问卷所勾选的选项皆为同一个；（3）题目为非复选题，但却填2个及以上的选项；（4）整份问卷所勾选的选项有规律性，如选项填1、2、3、1、2、3、1、2、3。

1.6 定性访谈 根据自愿原则，邀请20例慢性病患者进行定性访谈（患者性别、年龄不限），以了解其对于签约服务的其他需求。定性访谈主要内容如下：（1）患者签约就诊现状与问题；（2）对于签约服务的需求；（3）改善签约服务的建议。

1.7 统计学方法 本研究使用效应编码对属性和水平进行编码[12-13]，采用混合Logit回归模型分析慢性病患者对不同签约服务的偏好情况。采用Stata 13.1软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共发放问卷300份，回收有效问卷248份，有效回收率为82.7%。248例患者中，男105例（42.3%）；平均年龄（58.）岁；受教育水平为高中、中专104例（41.9%）；月收入为3 000～＜5 000元174例（70.2%）；医保类型为城镇职工医疗保险178例（71.8%）；所患慢性病为高血压213例（85.9%），糖尿病139例（56.0%），高脂血症149例（60.1%）；首诊就医习惯为社区卫生服务中心188例（75.8%）（见表3）。

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